MR Rygg Steg 1 av 8 12% Hälsoformulär Observera att din undersökning enbart kan bokas in efter att du fyllt i och skickat in detta formulär.E-post* Namn* Förnamn Efternamn Personnummer*Mobilnummer*Vad är din huvudsakliga sysselsättning?*AnställdEgen företagarePensionärSjukskrivenVad arbetar du med?* Sjukdomar Har du, eller har haft, någon av följande sjukdomar? Fyll endast i det som stämmer överens med dig. Diabetes (Om ja, hur behandlas du?) Kostbehandling Tablettbehandling Insulin behandling Cancersjukdom?*JaNeja) Vilken cancersjukdom har du, eller har haft?*b) Vilket år fick du cancerdiagnos?*c) Om du blivit opererad på grund av cancer, var på kroppen och när?*d) Är ditt hälsotillstånd i dagsläget påverkat av din cancer?JaNejBlodsmitta - HIV, Hepatit B, Hepatit C. (Om ja, vilken blodsmitta har du, eller har du haft) Hepatit B Hepatit C HIV Njurfunktionsnedsättning (Om ja, beskriv kort på vilket sätt)Leverfunktionsnedsättning (Om ja, beskriv kort på vilket sätt)?Har du någon annan sjukdom vi inte frågat om?*JaNeja) Om ja vilken/vilka?Har du genomgått någon operation (ex vis. ryggen, gallan, njurar, prostatan)?*JaNeja) Om ja vilken/vilka?b) Om ja, när blev du opererad? Lider du av ryggsmärta?*JaNejHur länge har du haft smärta/besvär i ryggen?*Var sitter smärtan?* Hals/Nackrygg Bröstrygg Ländrygg Kan du beskriva närmare var smärtan sitter (höger/vänster sida, mitt i)?*Har du en smärta som strålar?*JaNejOm, ja på vilket sätt och var stålar den (exvis ner i höger/vänster arm/hand, utsida/insida, ner i höger/vänster lår/underben/tår baksida/framsida)?Har du känselborfall/domningar i bålen/armar/hand/ben eller fot?*JaNejOm, ja varhar du känselbortfall (exvis höger/vänster arm/hand, utsida/insida, höger/vänster lår/underben/tår baksida/framsida)?Kryssa i de påståenden som stämmer överens med dig:* Smärtan började plötsligt Smärtan är molande Smärtan är diffus Smärtan blir bättre när jag sitter Smärtan blir värre när jag står och går Smärtan blir värre vid hosta och när jag krystar Uppkom smärtan i samband med en olycka/sport/tunga lyft? I så fall hur och när?*Beskriv med egna ord dina besvär från ryggen.*Lider du av någon känd ledsjukdom? Om ja, vilken?*Lider du av någon känd inflammations/systemsjukdom? Om ja, vilken?*Har du opererat ryggen tidigare? Om ja, för vad och när?*Har du ont i ryggen när du vilar/på natten?*JaNejHar du tidigare besökt läkare och blivit utredd för dina ryggbesvär? Om ja, vad blev du utredd för?*Har du någon annan lokal eller systemsjukdom som vi inte har frågat om (diabetes, hjärt-kärlsjukdom, cancer, neurologisk sjukdom, annat)? Beskriv nedan.* MedicineringAnvänder du några läkemedel för tillfället, om ja vilka? Ange namn:*NejJaVilka läkemedel tar du? Överkänslighet/AllergiÄr du allergisk mot eller har fått biverkningar av något/några läkemedel*NejJaVet ejBeskriv kort vilka nedan: LivsstilRöker du?*NejFöre dettaJaa) Röker eller har rökt ett paket cigaretter per dag de senaste 10 åren?NejJab) Har du slutat röka för mindre än 15 år sedan?NejJac) Rökte du ett paket eller mer om dagen?NejJaHur mycket alkohol dricker du i veckan? (Ett standardglas motsvarar ett glas vin, 33cl starköl, eller 4cl sprit)*Mer än 10 standardglasMindre än 10 standardglasJag dricker inte alkohol ÄrftlighetHar någon av dina (biologiska) föräldrar, syskon eller mor/farföräldrar drabbats av cancer?*NejJaVet ejVet du vilken typ av cancer?Har någon av dina (biologiska) föräldrar, syskon eller mor/farföräldrar drabbats av hjärt-kärlsjukdom?*NejJaVet ejVet du vilken hjärt-kärlsjukdom?Har någon av dina (biologiska) föräldrar eller syskon diabetes?*NejJaVet ej Självhälsodeklaration inför magnetkameraundersökningHar du eller har du haft pacemaker (hjärtstimulator)?*NejJaHar du opererats i huvudet eller i hjärtat?*NejJaHar du känd lever- eller njursjukdom?*NejJaHar du eller har du haft metalsplitter i ögonen eller annan kroppsdel?*NejJaHar du svarat ja ovan beskriv närmare nedan:Har du några inopererade metaller i kroppen t- ex stag, shunt, pump, nervstimulator, hörselprotes. (Gäller ej fasta tandlagningar, tandimplantat, proteser, höft-knäledsproteser samt skruvar i armar och ben.*NejJaHar du svarat ja ovan beskriv närmare nedan:Hur lång är du (m) ?*Vad väger du (kg) ?*Är du gravid? (För kvinnor)JaNejAmmar du? (För kvinnor)JaNejFinns det något mer angående din allmänna hälsostatus som du tror att läkaren kan behöva veta?Consent* Jag intygar att hälsouppgifterna jag lämnat i detta hälsoformulär är korrekta.*
