MR-Helkropp + Hjärtundersökning + Koloskopi Steg 1 av 7 14% Hälsoformulär Observera att din undersökning enbart kan bokas in efter att du fyllt i och skickat in detta formulär.E-post* Namn* Förnamn Efternamn Personnummer*Mobilnummer*Vad är din huvudsakliga sysselsättning?*AnställdEgen företagarePensionärSjukskrivenVad arbetar du med?* Sjukdomar Har du, eller har haft, någon av följande sjukdomar? Fyll endast i det som stämmer överens med dig. Högt blodtryck med tablettbehandling*JaNejHjärt-kärlsjukdom (Om ja, vilken/vilka?) Hjärtinfarkt Hjärtsvikt Kärlkramp Förmaksflimmer Hjärtklaffsfel Stroke Blodpropp som krävt blodförtunnade medicinering Diabetes (Om ja, hur behandlas du?) Kostbehandling Tablettbehandling Insulin behandling Lungsjukdom (Om ja, vilka lungsjukdomar har du, eller har haft?)AstmaKOLCancersjukdom?*JaNeja) Vilken cancersjukdom har du, eller har haft?*b) Vilket år fick du cancerdiagnos?*c) Om du blivit opererad på grund av cancer, var på kroppen och när?*d) Är ditt hälsotillstånd i dagsläget påverkat av din cancer?JaNejNeurologisk sjukdom (Om ja, vilka neurologiska sjukdomar har du, eller har haft?EpilepsiMSParkinsonsBlodsmitta - HIV, Hepatit B, Hepatit C. (Om ja, vilken blodsmitta har du, eller har du haft) Hepatit B Hepatit C HIV Njurfunktionsnedsättning (Om ja, beskriv kort på vilket sätt)Leverfunktionsnedsättning (Om ja, beskriv kort på vilket sätt)?Har du någon känd tarmsjukdom?*JaNeja) Om ja vilken?Har du nyligen haft synlig blödning eller slem i avföringen?*NejJaHar du nyligen drabbats av viktnedgång som inte kan förklaras?*NejJaObligatoriska frågor avseende prostatan för män:a) Hur ofta har du haft en känsla av att blåsan inte har tömts helt och hållet vid vattenkastning?AldrigHälften av gångernaAlltidb) Hur ofta har du varit tvungen att kissa oftare än varannan timme?AldrigHälften av gångernaAlltidc) Hur ofta har du haft ett avbrott i urinflödet, dvs urinflödet satte igång, stannade upp och satte igång igen?AldrigHälften av gångernaAlltidd) Hur ofta har du tyckt (upplevt) att strålen varit svag?AldrigHälften av gångernaAlltide) Hur ofta har du vanligtvis behövt gå upp för att kasta vatten från det att du lägger dig på kvällen tills det att du stiger upp på morgonen?Aldrig1 gång/natt2 ggr/natt5 ggr/nattf) Har du sett/haft blod i urinen nyligen?JaNejg) Har du haft blod i sädesvätskan nyligen?JaNejh) Om du tagit PSA-prov nyligen, vet du om den var inom normalintervall? (under 3.0 på män under 70 år)JaNejVet ejOm ja, mitt PSA värde var (ange även datum)Har du någon annan sjukdom vi inte frågat om?*JaNeja) Om ja vilken/vilka?Har du genomgått någon operation (ex vis. ryggen, gallan, njurar, prostatan)?*JaNeja) Om ja vilken/vilka?b) Om ja, när blev du opererad? MedicineringAnvänder du några läkemedel för tillfället, om ja vilka? Ange namn:*NejJaVilka läkemedel tar du? Överkänslighet/AllergiÄr du allergisk mot eller har fått biverkningar av något/några läkemedel*NejJaVet ejBeskriv kort vilka nedan: LivsstilRöker du?*NejFöre dettaJaa) Röker eller har rökt ett paket cigaretter per dag de senaste 10 åren?NejJab) Har du slutat röka för mindre än 15 år sedan?NejJac) Rökte du ett paket eller mer om dagen?NejJaHur mycket alkohol dricker du i veckan? (Ett standardglas motsvarar ett glas vin, 33cl starköl, eller 4cl sprit)*Mer än 10 standardglasMindre än 10 standardglasJag dricker inte alkohol ÄrftlighetHar någon av dina (biologiska) föräldrar, syskon eller mor/farföräldrar drabbats av cancer?*NejJaVet ejVet du vilken typ av cancer?Har någon av dina (biologiska) föräldrar, syskon eller mor/farföräldrar drabbats av hjärt-kärlsjukdom?*NejJaVet ejVet du vilken hjärt-kärlsjukdom?Har någon av dina (biologiska) föräldrar eller syskon diabetes?*NejJaVet ej Självhälsodeklaration inför magnetkameraundersökningHar du eller har du haft pacemaker (hjärtstimulator)?*NejJaHar du opererats i huvudet eller i hjärtat?*NejJaHar du känd lever- eller njursjukdom?*NejJaHar du eller har du haft metalsplitter i ögonen eller annan kroppsdel?*NejJaHar du svarat ja ovan beskriv närmare nedan:Har du några inopererade metaller i kroppen t- ex stag, shunt, pump, nervstimulator, hörselprotes. (Gäller ej fasta tandlagningar, tandimplantat, proteser, höft-knäledsproteser samt skruvar i armar och ben.*NejJaHar du svarat ja ovan beskriv närmare nedan:Hur lång är du (m) ?*Vad väger du (kg) ?*Är du gravid? (För kvinnor)JaNejAmmar du? (För kvinnor)JaNejFinns det något mer angående din allmänna hälsostatus som du tror att läkaren kan behöva veta?Consent* Jag intygar att hälsouppgifterna jag lämnat i detta hälsoformulär är korrekta.*
