Hälsoformulär

Hälsoformulär
Observera att din undersökning enbart kan bokas in efter att du fyllt i och skickat in detta formulär.
E-post*
Namn*
Förnamn Efternamn
Personnummer*
Mobilnummer*
Vad är din huvudsakliga sysselsättning?*
- Anställd
- Egen företagare
- Pensionär
- Sjukskriven
Vad arbetar du med?*

Sjukdomar
Har du, eller har haft, någon av följande sjukdomar? Fyll endast i det som stämmer överens med dig.
Högt blodtryck med tablettbehandling*
- Ja
- Nej
Hjärt-kärlsjukdom (Om ja, vilken/vilka?)
- Hjärtinfarkt
- Hjärtsvikt
- Kärlkramp
- Förmaksflimmer
- Hjärtklaffsfel
- Stroke
- Blodpropp som krävt blodförtunnade medicinering
Diabetes (Om ja, hur behandlas du?)
- Kostbehandling
- Tablettbehandling
- Insulin behandling
Lungsjukdom (Om ja, vilka lungsjukdomar har du, eller har haft?)
- Astma
- KOL
Cancersjukdom?*
- Ja
- Nej
a) Vilken cancersjukdom har du, eller har haft?*
b) Vilket år fick du cancerdiagnos?*
c) Om du blivit opererad på grund av cancer, var på kroppen och när?*
d) Är ditt hälsotillstånd i dagsläget påverkat av din cancer?
- Ja
- Nej
Neurologisk sjukdom (Om ja, vilka neurologiska sjukdomar har du, eller har haft?
- Epilepsi
- MS
- Parkinsons
Blodsmitta - HIV, Hepatit B, Hepatit C. (Om ja, vilken blodsmitta har du, eller har du haft)
- Hepatit B
- Hepatit C
- HIV
Njurfunktionsnedsättning (Om ja, beskriv kort på vilket sätt)
Leverfunktionsnedsättning (Om ja, beskriv kort på vilket sätt)?
Har du någon känd tarmsjukdom?*
- Ja
- Nej
a) Om ja vilken?
Har du nyligen haft synlig blödning eller slem i avföringen?*
- Nej
- Ja
Har du nyligen drabbats av viktnedgång som inte kan förklaras?*
- Nej
- Ja
Obligatoriska frågor avseende prostatan för män:
a) Hur ofta har du haft en känsla av att blåsan inte har tömts helt och hållet vid vattenkastning?
- Aldrig
- Hälften av gångerna
- Alltid
b) Hur ofta har du varit tvungen att kissa oftare än varannan timme?
- Aldrig
- Hälften av gångerna
- Alltid
c) Hur ofta har du haft ett avbrott i urinflödet, dvs urinflödet satte igång, stannade upp och satte igång igen?
- Aldrig
- Hälften av gångerna
- Alltid
d) Hur ofta har du tyckt (upplevt) att strålen varit svag?
- Aldrig
- Hälften av gångerna
- Alltid
e) Hur ofta har du vanligtvis behövt gå upp för att kasta vatten från det att du lägger dig på kvällen tills det att du stiger upp på morgonen?
- Aldrig
- 1 gång/natt
- 2 ggr/natt
- 5 ggr/natt
f) Har du sett/haft blod i urinen nyligen?
- Ja
- Nej
g) Har du haft blod i sädesvätskan nyligen?
- Ja
- Nej
h) Om du tagit PSA-prov nyligen, vet du om den var inom normalintervall? (under 3.0 på män under 70 år)
- Ja
- Nej
- Vet ej
Om ja, mitt PSA värde var (ange även datum)
Har du någon annan sjukdom vi inte frågat om?*
- Ja
- Nej
a) Om ja vilken/vilka?
Har du genomgått någon operation (ex vis. ryggen, gallan, njurar, prostatan)?*
- Ja
- Nej
a) Om ja vilken/vilka?
b) Om ja, när blev du opererad?

Medicinering
Använder du några läkemedel för tillfället, om ja vilka? Ange namn:*
- Nej
- Ja
Vilka läkemedel tar du?

Överkänslighet/Allergi
Är du allergisk mot eller har fått biverkningar av något/några läkemedel*
- Nej
- Ja
- Vet ej
Beskriv kort vilka nedan:

Ärftlighet
Har någon av dina (biologiska) föräldrar, syskon eller mor/farföräldrar drabbats av cancer?*
- Nej
- Ja
- Vet ej
Vet du vilken typ av cancer?
Har någon av dina (biologiska) föräldrar, syskon eller mor/farföräldrar drabbats av hjärt-kärlsjukdom?*
- Nej
- Ja
- Vet ej
Vet du vilken hjärt-kärlsjukdom?
Har någon av dina (biologiska) föräldrar eller syskon diabetes?*
- Nej
- Ja
- Vet ej

MR-Helkropp + Hjärtundersökning + Koloskopi

Steg 1 av 7

Sjukdomar

Obligatoriska frågor avseende prostatan för män:

Medicinering

Överkänslighet/Allergi

Livsstil

Ärftlighet

Självhälsodeklaration inför magnetkameraundersökning